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近日印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,强调医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管,对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担等具有重要意义。

当前,我国的基本医疗保障体系涵盖以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架,更好地满足了人民群众多元化医疗保障需求。数据显示,2022年我国基本医疗保险参保人数高达13.45亿人,基本医疗保险基金(含生育保险)总收入30697.72亿元、总支出24431.72亿元。

不过,此前由于监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等原因,也导致了一些不规范使用医保基金的问题。比如,一些定点医药机构通过挂床住院、违规收费等手段违规使用医保基金,有的通过虚构医药服务项目等手段恶意欺诈骗保。尽早尽快堵住医保基金漏洞,既关乎国家的经济安全,也关乎千家万户的幸福。

在常态化监管方面,医保部门应依据出台的各项法律法规,进一步强化医保体系中各方责任。切实加强医保经办机关内控机制建设,按要求规范和完善医保服务协议。在飞行检查方面,要参照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》,国家医疗保障行政部门负责组织全国范围内的飞行检查,省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查,在向国家医疗保障行政部门备案后,省级医疗行政部门还可以开展省际联合、交叉飞行检查。

各地医保部门应在国家规则框架下,充分征求医药机构意见,结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等,推动定点医药机构合理用药、安全用药。在实际应用中,医保部门应通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统让基金监管关口前移,自动拦截“明确违规”的行为,保障参保人权益。

在社会监管方面,建立医保基金社会监督员制度。可以引入信息技术服务机构、会计师事务所等第三方力量共同参与医保基金监管。要定期曝光典型案例,不断提高医疗机构相关部门和社会公众的守信意识。同时,完善举报奖励标准,促进群众和社会各方积极参与监督。在医保信用监管方面,建设医保基金监管信用体系,围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金规范使用情况等,对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价,依法依规实施守信激励和失信惩戒。

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