【案例简介】

客户D先生2023年1月15日因感染新型冠状病毒肺炎在福州市第一医院住院治疗，出院后向公司申请康健华尊特定疾病医疗理赔，经公司审核人员审核后该理赔案件不符合特定疾病的标准，故本案以康健华尊一般住院医疗处理。客户对此存在疑问向公司咨询：感染新型冠状病毒肺炎为何无法按特定疾病理赔？

【案例分析】

《康健华尊医疗保险》特定疾病医疗费用保险金所指的特定疾病中包括特定严重传染病，其释义为：《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病，或经国家卫生管理机构批准纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病但采取甲类传染病的预防、控制措施的，如鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感及新型冠状病毒肺炎， 具体以理赔当时的《中华人民共和国传染病防治法》及国家卫生管理机构规定为准。

2022年12月26日，国务院应对新型冠状病毒感染疫情联防联控机制综合组制定下发了《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》。《方案》指出，自2023年1月8日起，解除对新型冠状病毒感染采取的《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病预防、控制措施，对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。

该案中客户D先生出险时间为2023年1月15日，新型冠状病毒肺炎感染已实施“乙类乙管”，不属于特定严重传染病。故本案只能按照一般住院医疗进行理赔，不能按照特定疾病医疗进行理赔。

【消费风险提示】

申请医疗理赔应当依据保险条款进行理赔，当国家政策改变后，医疗理赔的核算方式会依据条款进行调整。在此，小编提醒大家，对于特殊时期的理赔，需结合国家的政策对照保险条款申请理赔。

（福州中支客服中心供稿）

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